Válvula Mitral

Diagnostico

La mayoría de pacientes con insuficiencia mitral permanecen asintomáticos durante largos periodos de tiempo. Los síntomas y signos más comunes incluyen la fatiga, un descenso en la capacidad para realizar ejercicios, disnea o problemas para respirar de manera natural y palpitaciones o arritmia supraventriculares como la fibrilación auricular. La auscultación normalmente revela un soplo mesosistólico que irradia desde el apex del corazón a la axila. Un soplo de carácter holosistólico sugiere la presencia adicional de un prolapso valvular a causa de una rotura de cuerdas tendinosas, mientras que un soplo con inicio durante la fase media o tardóa del ciclo sistólico sugeriría la presencia de una elongación de las cuerdas tendinosas o abombamiento de los velos.

Importancia de la EcoCardiografia en la reparación valvular mitral

La prevalencia de la insuficiencia mitral (IM) en los países occidentales presenta un claro aumento a pesar de una drástica reducción de la enfermedad  reumática. Actualmente es la Insuficiencia Mitral crónica orgánica (degenerativa) la enfermedad valvular más común.

La gran evolución que ha tenido la técnica quirúrgica de reparación mitral la ha transformado, en los centros con experiencia, en la primera opción en las intervenciones de Insuficiencia Mitral. Esta realidad, ha generado mucha más exigencia en la información que se solicita a los estudios de  ecocardiografías, no solo al tradicional eco bidimensional – Doppler color, sino también al ecocardiograma tridimensional; transformándose este último en parte de la rutina de la evaluación de los pacientes con IM, ya que permite un estudio con detalle de la anatomía funcional, fundamental en la comprensión de   una estructura dinámica como la válvula mitral (VM).

En la actualidad, estas técnicas facilitan datos precisos  acerca del tipo y la extensión de las lesiones valvulares, el mecanismo de la insuficiencia, la etiología, la severidad  y, por último, la probabilidad de reparación. Todo esto con imágenes anatómicas fácilmente comprensibles para los profesionales no expertos en imágenes.

Examen Ecocardiográfico

Actualmente, el examen sistemático mediante ecocardiografía transtorácica (ETT) es el método de imágenes  inicial indiscutible en el estudio de la Válvula mitral, sin embargo, no siempre ayuda a predecir de manera fiable su reparabilidad.

En el instituto cardiovascular de Buenos Aires,  realizamos sistemáticamente ecocardiografía transesofágica tridimensional (ETE3D), a los pacientes con potencial factibilidad anatómica de plástica, antes de la evaluación por el servicio de cirugía cardiovascular. Durante la reconstrucción tridimensional, el segmento que prolapso adquiere una forma convexa visto desde la aurícula, pero cóncava visto desde el ventrículo, y además presenta una correlación exacta con el examen anatómico que realiza el cirujano durante la cirugía, con una localización del prolapso superior al 96%.

En nuestro centro  la tasa de reparación mitral general  es mayor al 87% y la plástica de valva posterior es superior al 98%; con lo cual un correcto diagnóstico de la anatomía del prolapso permite una buena planificación prequirúrgica de la técnica y estimación del éxito del procedimiento.  

La ecocardiografía tridimensional también es capaz de localizar todos los puntos quirúrgicos de interés: a) área del anillo; b) superficie de las valvas; c) segmento prolapsado y volumen de prolapso; d) volumen del tenting (volumen entre el anillo y las valvas mitrales); e) distancia de tethering (distancia desde cualquier punto del anillo mitral a los músculos papilares), y f) distancia interpapilar.  

Existen  algunos pacientes con Insuficiencia mitral orgánica con anatomía más complicada para la  reparación, por ejemplo; cuando el diámetro del anillo mitral es mayor a 50mm, presenta compromiso de los  tres segmentos valvares (fundamentalmente V. anterior), casos de enfermedad reumática o perforación por endocarditis; todos fácilmente identificables con ETE3D.

Otro escenario complejo, donde la información ecocardiografica es crucial,  es el de la reparación en la IM isquémica, ya que presenta una alta tasa de recurrencia (30% en los primeros seis meses posquirúrgicos). Se conoce que los pacientes con diámetro del anillo≥3,7cm, área de tenting≥1,6cm en el eje largo e IM grado Moderado a severo,  tienen una probabilidad de fallar durante el seguimiento del 50%.

En conclusión, todos los profesionales involucrados en el diagnóstico, seguimiento y  reparación de la insuficiencia mitral, hemos aprendido a actuar multidisciplinariamente en el abordaje estratégico de estos pacientes, y particularmente, los que nos dedicamos a imágenes, optimizar la calidad de datos sobre morfología y mecanismo de la valvulopatia mitral, para que los cirujanos dispongan de mejor información en la planificación pre quirúrgica.   

 

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