Válvula Mitral

Momento Quirurgico

La decisión del tratamiento quirúrgico o médico de la válvula mitral dependerá de dos factores: primero, de evaluar el riesgo perioperatorio de cada paciente en particular y en segundo lugar de considerar la cantidad y calidad de vida de los pacientes con tratamiento médico únicamente.

El beneficio de la corrección quirúrgica de los pacientes sintomáticos debido a insuficiencia mitral severa por sobre el tratamiento médico es aceptado por todos y es indicación tipo Ia en las guías internacionales.

Sin embargo, la sintomatología no sería la única indicación de cirugía en pacientes con enfermedad de la válvula mitral, otras variables como la severidad de la enfermedad valvular, la función ventricular, la presencia de fibrilación auricular o hipertensión pulmonar, riesgo de tromboembolismo, edad cronológica y biológica de los pacientes y demás condiciones cardiológicas.

En cambio, el manejo del paciente asintomático con insuficiencia mitral severa es motivo de discusión dado que implica el análisis de la relación riesgo-beneficio entre tratamiento médico y cirugía reparadora precoz.

En las guías del American College of Cardiology para el manejo de pacientes con enfermedad valvular mitral, se recomienda la cirugía en aquellos pacientes con diagnóstico de IM severa Asintomáticos, sin hipertensión pulmonar o fibrilación auricular y con diámetros y función ventricular conservada siempre y cuando la reparación mitral tenga altas chances de ser exitosa. Esta es una recomendación clase IIa basada en recientes estudios que sugieren consecuencias clínicas adversas relacionadas a la espera de aparición de síntomas en pacientes con IM severa.

Ling y colaboradores  presentaron la historia natural de un grupo de pacientes con IM severa de una misma institución, y que fueron seguidos durante 10 años con tratamiento médico. Este importante estudio demuestra que el manejo médico de los pacientes con IMS debida a prolapso de valva mitral se acompaña de una mortalidad del 6,3% por año con una sobrevida alejada significativamente menor que la esperada. De igual manera ocurre con la incidencia de morbilidad a 10 años, en la que la incidencia de fibrilación auricular es del 30% y la de insuficiencia cardiaca es del 63%. Los pacientes sintomáticos en clase III-IV, aunque dicha sintomatología haya sido transitoria, tuvieron una mortalidad anual del 34% y aun en pacientes en clases I-II que no fueron operados, la incidencia de mortalidad fue del 4,1% por año. La incidencia de muerte súbita también es un evento grave que se presenta en los pacientes que fueron seguidos con tratamiento médico y es la responsable del 25% de las causas de muerte en el seguimiento.

Enriquez-Sarano Et al publicaron el primer estudio prospectivo en IM asintomática y sus resultados mostraron que pacientes con IM severa asintomática definida por un orificio regurgitante efectivo (ORE)  >0,4cm2 con función ventricular conservada tuvieron una mortalidad de causa cardiaca de 36,9% a los 5 años, y un porcentaje de eventos cardíacos (incluyendo muerte de causa cardíaca, insuficiencia cardíaca congestiva o aparición de fibrilación auricular) de 62,8% a los 5 años.

Gillinov et at analizaron los resultados postoperatorios según el estadío de clase funcional de NYHA en el cual el paciente era sometido a cirugía.

La mortalidad hospitalaria postoperatoria fue de 0,3% para los pacientes asintomáticos, y 0,7% y 5,1% para los pacientes clase funcional III y IV respectivamente.

La sobrevida a largo plazo a 20 estuvo directamente relacionada con la clase  NYHA en la cual se realizó la cirugía, encontrando una sobrevida significativamente menor en aquellos pacientes operados en clase funcional III y IV.

La mayoría de las series presentan una evolución mejor de los pacientes con reparación que aquellos a quienes se les efectuó reemplazo valvular. Esto puede estar sesgado por las características basales de la población estudiada, pero sin embargo Enriquez-Sarano y colaboradores lograron identificar la reparación mitral como una variable predictora independiente de mejor evolución luego de comparar ambos grupos de pacientes con iguales características basales. La preservación del aparato subvalvular en la reparación se considera un factor importante; sin embargo, es la función ventricular preoperatoria la que tiene mayor implicación en los mejores resultados obtenidos con el empleo de esta técnica.

La posibilidad de reparar una válvula mitral sería un factor importante que inclinaría la decisión de operar a los pacientes precozmente sin esperar el deterioro de la función ventricular, la aparición de fibrilación auricular o la aparición de síntomas como signo de progresión de la enfermedad.

El uso del ecógrafo transesofágico brinda una idea acabada del mecanismo de regurgitación de la enfermedad mitral, de esta forma el cirujano puede estimar la posibilidad de reparación mitral con éxito.

De esta forma, pacientes jóvenes con insuficiencia mitral de moderada a severa, con un mecanismo de regurgitación debido a ruptura de cuerdas de valva posterior, sin dilatación de cavidades cardíacas y en ritmo sinusal, tiene más del 95% de posibilidades de que se pueda efectuar con éxito la reparación mitral en las manos de un cirujano experimentado con estas técnicas. Sin duda que para este tipo de pacientes sería el tratamiento ideal en donde se solucionaría la insuficiencia mitral preservando su válvula sin necesidad de anticoagulación definitiva.

INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA LA CIRUGÍA DE VÁLVULA MITRAL EN INSUFICIENCIA MITRAL PRIMARIA CRÓNICA.

Guía del manejo del paciente con enfermedad valvular cardíaca.

American Heart Association / American College of Cardiology. Año 2017.

2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease,Algoritmo de tratamiento para la insufuciencia mitral primaria

Recomendaciones para la intervención quirúrgica en insuficiencia mitral (IM) primaria.
COR LOE Recomendación
I B La cirugía de válvula mitral está recomendada en pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral primaria crónica y fracción de eyección >30%.
I B La cirugía de válvula mitral esta recomendada en pacientes asintomáticos con IM primaria y disfuncion ventricular izquierda (fracción de eyección entre 30-60% ) y/o diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo >40mm
I B La reparación de la válvula mitral es preferentemente recomenda por sobre el reemplazo valvular mitral, cuando el tratamiento quirúrgico tenga indicación, en IM severa crónica limitada a la valva posterior.
I B La reparación valvular mitral es recomendada en preferencia al reemplazo valvular mitral, cuando el tratamiento quirúrgico tenga indicación, en pacientes con IM severa crónica con comprimiso de valva anterior o bi valvar, cuando una reparación exitosa y duradera puedan ser realizada.
I B La reparación valvular o el reemplazo valvular mitral está indicado en pacientes con IM severa crónica que sean sometidos a cirugía cardíaca por otra causa.
IIa B La cirugía de reparación valvular mitral es razonable en pacientes asintomáticos con IM severa crónica con función ventricular izquierda conservada (FEY >60% y diámetro de fin de sístole <40mm) en quienes la probabilidad de una reparación exitosa y duradera sin IM residual sea mayor al 95% con una mortalidad estimada menor al 1% realizada en un centro amplia experiencia en cirugía valvular de excelencia.
IIa C La cirugía mitral es razonable en pacientes asintomáticos con IM severa crónica y función ventricular izquierda conservada (FEY >60% y diámetro de fin de sístole <40mm) con dilatación progresiva del ventrículo izquierdo o caída de la FEY en estudios seriados de imágenes.
IIa B La cirugía de reparación valvular mitral es razonable en pacientes ásintomaticos con IM severa crónica no reumática y función ventricular izquierda conservada con alta probabilidad de una reparación exitosa y duradera, y la instauración de fibrilación auricular o presión pulmonar sistólica de reposo >50mmHg.
IIa C La cirugía mitral concomitante es razonable en pacientes con IM crónica moderada en pacientes sometidos a cirugía cardíaca por otra causa.
IIb C La cirugía mitral puede ser considerada en pacientes sintomáticos con IM severa crónica y FEY menor o igual a 30%
IIb B La reparación mitral percutánea puede ser considerada en pacientes severamente sintomáticos (NYHA III-IV) con IM severa crónica con anatomía favorable para el procedimiento y una expectativa de vida razonable pero cuyo riesgo quirúrgico resulta prohibitivo para el tratamiento quirúrgico debiedo a severas comorbilidades.
III
Daño
B El reemplazo valvular mitral no debe ser utilizado como tratamiento de IM severa limitada a la afección de menos la mitad de la valva posterior, salvo que la reparación se haya intentado y no haya sido exitosa.

IM: insuficiencia Mitral

FEY: Fracción de eyección.

2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

Referencias

  • Ling LH, Enriquez-Sarano M, Seward JB y col. Clinical outcome of mitral regurgitation due to flail leaflet . N Engl J Med 1996; 335: 1417-1423.
  • Enriquez-Sarano M, Orszulak TA, Schaff HV y col . Mitral regurgitation: A new clinical perspective. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1034-1043.
  • Gillinov et al, Ann Thorac Surg ASYMPTOMATIC MITRAL REGURGITATION 2010;90:481– 8