El reemplazo valvular aórtico protésico continua siendo el tratamiento tradicional para la enfermedad severa de la válvula aórtica. Sin embargo, la reparación valvular emerge como una alternativa reproducible y conveniente por sobre el reemplazo en pacientes seleccionados. La reparación valvular aórtica reduce o elimina los riesgos de las complicaciones asociadas a las prótesis, incluyendo tromboembolismos, endocarditis protésica, hemorragias asociadas a la anticoagulación, y necesidad de reoperación por degeneración estructural de la prótesis, entre otras.
De manera análoga a la válvula mitral, el abordaje reconstructivo de la válvula aórtica requiere un entendimiento detallado de su anatomía, funcionalidad y evaluación de sus lesiones patológicas con el fin de tratar todos los componentes de la misma.
Anuloplastia Aórtica Funcional
Las lesiones tipo I por dilatación de los componentes del anillo funcional son las mas frecuentes y pueden ocurrir de manera aislada o conjuntamente con lesiones de las valvas.
Las lesiones tipo Ia se caracterizan por la dilatación de la aorta ascendente suprasinusal con dilatación concomitante de la unión sinotubular. El mecanismo de la insuficiencia responde a la tracción excéntrica de las comisuras aórticas con la correspondiente tensión de los velos aórticos que no llegan a coaptar en su parte central. Su correción consiste en el reemplazo de la aorta ascendente con prótesis de Dacron y remodelado de la unión sinotubular. En caso que haya insuficiencia aórtica significativa asociada, se debe realizar una anuloplastia subcomisural.
Los aneurismas de la raíz aórtica tipo Ib se asocian frecuentemente a dilatación de la unión sinotubular y ventriculo-aórtica. Su corrección la aplicación de las técnicas reemplazo de raíz aórtica con preservación valvular, ya se con la técnica de reimplante valvular (Cirugía de David) o remodelado de la raíz (Cirugía de Yacoub) (2)
Técnica de remodelado de la raíz o Cirugía de Yacoub: Consiste en la sustitución de la porción de los senos de Valsalva suturando la prótesis al remanente de aorta de 3-5 mm, siguiendo la línea de las comisuras, lo que confiere a la prótesis la morfología fisiológica de los senos de Valsalva. Su mayor crítica fue dirigida al aspecto técnico de no estabilizar el plano del anillo aórtico. Posteriores modificaciones han incluido la estabilización del anillo, con diversas técnicas. Hoy en día, seguimos hablando de la técnica de Yacoub, aunque ya hay que considerar conceptualmente que incluye el refuerzo del anillo al resto de la técnica originaria. (2)
Técnica de reimplantación de la raíz o Cirugía de David: Consiste en la sutura proximal de la prótesis sobre la parte externa del anillo aórtico desde la parte interna del anillo (tracto de salida ventricular), reimplantando el remanente de la válvula dentro de la prótesis mediante una sutura interna. Desde su inicio, esta técnica ha destacado por la fijación externa del anillo aórtico, evitando recurrencias de la insuficiencia aórtica por la redilatación del mismo. Y en un intento de recrear la morfología sinusal de los senos de Valsalva, anulada con las prótesis rectas, han aparecido posteriores modificaciones técnicas hasta la última, denominada David-V, y modificaciones tecnológicas en la morfología de las prótesis. (2)
Hasta ahora, los criterios de selección para cada técnica siguen sin estar bien establecidos, pues no existen ensayos prospectivos controlados aleatorizados o metaanálisis. Basados en la experiencia personal, los cirujanos han desarrollado sus propias preferencias a través del tiempo.
