Procedimientos Quirúrgicos
La cirugía de reparación valvular mitral pudiendo preservar sus componentes anatómicos, está reconocida como el procedimiento de elección para el tratamiento de la insuficiencia mitral. Este nuevo enfoque terapéutico es el resultado de un mejor entendimiento de la fisiología e historia natural, del mejoramiento de los métodos diagnósticos para examinar el grado y mecanismo de disfunción valvular, de los avances en la técnica quirúrgica, y por último los resultados subóptimos obtenidos con el seguimiento a largo plazo de los pacientes sometidos a reemplazo valvular protésico.
En las manos de un cirujano experimentado en reparación valvular mitral, 95-100% de las insuficiencias de origen degenerativo son reparables, sin embargo, en la comunidad general de cirujanos cardíacos los índices de reparación rondan el 50%. En contraste, la enfermedad de Barlow y la deficiencia fibroelástica poseen una fisiopatología más compleja y requiere técnicas avanzadas para efectuar su reparación.
Abordaje Quirúrgico
El abordaje clásico para la cirugía de la válvula mitral es la estereotomía mediana. Este abordaje permite un campo quirúrgico amplio para la instauración de la circulación extracorpórea y para realizar plásticas mitrales complejas ya sea por un abordaje a través de la aurícula izquierda como trans-septal incidiendo en la aurícula derecha.
En pacientes seleccionados se puede utilizar un abordaje alternativo para la realización de plásticas mitrales simples. Este abordaje mínimamente invasivo mediante una minitoracotomía intercostal lateral derecha de 5-6 cm en 4to o 5to espacio intercostal ofrece un campo quirúrgico amplio para la realización de plásticas mitrales simples a través de la aurícula izquierda. La circulación extracorpórea se logra mediante canulación periférica femoral.
Cirugía reparadora de la Válvula Mitral
La cirugía de reparadora de la válvula mitral se compone de técnicas de reparación de todos los componentes del aparato valvular, esto incluye procedimientos sobre las valvas mitrales, las cuerdas y el anillo.
Guiado por el análisis funcional de la válvula el cirujano debe identificar todas los mecanismos de insuficiencia valvular y proceder a la reconstrucción de la misma. Carpentier describe 3 condiciones necesarias para poder lograr una reparación valvular mitral exitosa:
- Preservar o restaurar el movimiento normal de todos los segmentos de las valvas.
- Crear una superficie de coaptación amplia
- Remodelar el orificio valvular mitral.
De esta manera las técnicas más utilizadas son:
-Resección de tejido de valva mitral redundante o patológico. (Resección triangular o cuadrangular)
-Implante de neocuerda artificial o transferencia cordal
-Anuloplastia con anillo protésico: El implante de anillo protésico restaura la forma y el área valvular sistólica, aumentando la superficie de coaptación de las valvas y previniendo la futura deformación del mismo
Hay bastante correlación entre la etiología de la enfermedad mitral y la técnica quirúrgica a emplear. Comúnmente las válvulas de tipo degenerativas con ruptura de cuerdas se pueden solucionar con plásticas simples, que incluyen resecciones parciales de valva redundante.
La enfermedad de Barlow requiere técnicas de plástica más complejas y combinadas.
Análisis de la Válvula Mitral
Una vez expuesta la válvula mitral es esencial realizar un examen detallada de todo el aparato mitral para planificar cuál va a ser la técnica de reparación a emplear. El cirujano tiene que reconocer el mecanismo de insuficiencia mitral identificando todas las lesiones y disfunciones. El aparato valvular debe ser inspeccionado de manera sistemática, evaluando cada uno de sus componentes.
El anillo mitral debe ser examinado en sus diámetros y simetría, y la presencia de calcio en el mismo. La evaluación de las valvas permite identificar las características del tejido y su grado de movilidad, permitiendo la identificación de un segmento prolapsante o restrictivo. El segmento P1 de la comisura posteromedial es el menos afectado por la enfermedad degenerativa y por lo tanto todos los segmentos restantes son examinados comparativamente con el mismo.
