Insuficiencia Aórtica

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La insuficiencia aórtica consiste en el reflujo de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole por incompetencia valvar. 

Está condicionada por lesiones o alteraciones estructurales de las valvas sigmoideas que generan un cierre incompleto (mecanismo orgánico), o bien por distorsión o dilatación de la raíz aórtica y/o de la aorta ascendente (mecanismo funcional).

La base de los cambios hemodinámicos de esta valvulopatía es la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo producida por el volumen de regurgitación, con el consiguiente incremento de precarga y poscarga. El volumen regurgitante a su vez depende del área del orificio regurgitante, del gradiente diastólico entre las presiones aórtica y del ventrículo izquierdo y de la duración de la diástole. La compensación ventricular se logra mediante la dilatación y la combinación de hipertrofias excéntrica y concéntrica, de tal manera que el aumento del volumen telediastólico se acompaña de aumento del volumen de expulsión (mecanismo de Frank-Starling) sin que se modifique la presión de fin de diástole. No obstante, a través del tiempo se compromete la contractilidad y en segunda instancia disminuye la distensibilidad. (1)

Diagnóstico

La ecocardiografía (ETT/ETE) es la prueba más importante para describir la anatomía valvular, cuantificar la insuficiencia aórtica, evaluar sus mecanismos, definir la morfología de la aorta y determinar la viabilidad de una intervención quirúrgica de conservación o de reparación valvular. La utilización de ecocardiografía Transesofagica (TEE) se ha convertido en un método diagnostico imprescindible en el quirófano del siglo XXI. Las imágenes que este estudio brinda son conocidas para el cirujano cardiaco, acostumbrado a manejar estas estructuras cardiacas. Las imágenes de eje largo y eje corto sobre raíz aortica permiten efectuar diagnóstico de patologías con gran precisión.

Es necesario tener el mayor número de mediciones para una correcta evaluación del mecanismo de insuficiencia valvular y poder evaluar la factibilidad de las cirugías de preservación. Le Polain y col. del grupo de Brusselas describen una serie de mediciones para esta evaluación ecocardiografica.

Los aspectos más importantes de esta evaluación son:

  • Medición de la raíz aórtica y de la aorta ascendente en modo bidimensional (2D) en 4 niveles: anillo, senos de Valsalva, unión sinotubular y porción tubular de la aorta ascendente. Las mediciones se realizan en el plano paraesternal longitudinal del borde anterior al borde anterior de la pared de la aorta en telediástole, excepto para el anillo aórtico, que se mide en sístole media. Debido a sus consecuencias para la cirugía, es importante diferenciar 3 fenotipos de la aorta ascendente: aneurisma de la raíz aórtica (senos de Valsalva > 45 mm), aneurisma tubular de la aorta ascendente (senos de Valsalva < 40-45 mm) e insuficiencia aórtica aislada (todos los diámetros < 40 mm). El cálculo de valores indexados se ha recomendado teniendo en cuenta el tamaño corporal.
  • Examinar la morfología de la válvula aórtica: tricúspide, bicúspide, unicúspide o cuadricúspide.
  • La determinación de la dirección del Jet de regurgitación aórtica en el plano longitudinal (central o excéntrico) y su origen en el plano corto (central o comisural).

Siguiendo el mismo principio que en la insuficiencia mitral, Elkhoury y col describen una clasificación que contempla las alteraciones de la raíz aortica con o sin afectación de la válvula aortica: Tipo 1= cúspides normales, pero coaptación insuficiente debido a la dilatación de la raíz aórtica con chorro central, Tipo 2= prolapso de cúspides con chorro excéntrico y Tipo 3= retracción con una calidad deficiente del tejido valvular y chorro central o excéntrico grande.

Aortic Valve Repair, Operative techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Boodhwani and El Khoury;© 2009 Elsevier Inc.doi:10.1053/j.optechstcvs.2009.11.002

Tipo Ia:

Tipo Ib:

Tipo II: prolapso valvar que ocasiona jet de regurgitacion excentrico.

Tipo III: jet central de regurgitacion por restriccion valvular por calcificacion.

Válvula Aortica bicúspide:

Eco-transesofágico: vista eje largo de la aorta con flujo color que muestra jet de regurgitación excéntrico por prolapso valvular. 

Eco transesofágico: vista eje corto de válvula aortica bicúspide «pura» tipo 0. 

Eco transesofágico vista eje corto válvula aortica con flujo color excéntrico por prolapso valva posterior. 

Válvula Aortica bicúspide con rafe:

Eco transesofágico: vista eje largo de la aorta que muestra dilatación de la porción tubular con borramiento de la unión sino tubular. Prolapso valvular con cierre excéntrico. 

Eco transesofágico vista eje largo de la aorta , imagen de la derecha muestra flujo color de regurgitación, excéntrico secundario a prolapso valvular. 

Eco transesofágico de válvula aortica bicúspide vista eje corto. Imagen derecha muestra fusión entre los velos coronarianos derecho e izquierdo. Imagen izquierda muestra flujo color de regurgitación aortica por falta de coaptación secundario a prolapso y mala aposición valvar por la presencia del rafe.

Válvula Aortica Tricúspide:

Eco-transesofágico válvula aortica tricúspide con fibrosis de los bordes y falta de coaptación central. Flujo color que muestra regurgitación central secundaria a déficit de coaptación. 

Eco-transesofágico: eje largo de la aorta . Raíz aortica dilatada con borramiento de la unión sino tubular (Tipo Ib) , genera tenting valvular con déficit de coaptación central. 

Eco-transesofágico: vista eje largo de la aorta con Doppler color que evidencia jet de regurgitación valvular central por déficit de coaptación secundario a dilatación de la aorta.

Válvula Aórtica