La insuficiencia mitral (IM) es una alteración anatómica y/o funcional del aparato valvular mitral que provoca el reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole.
Actualmente se tiende a clasificar la insuficiencia mitral en dos grandes grupos en función del mecanismo que condiciona la regurgitación. Cuando el factor determinante de la insuficiencia mitral es la afección primaria de la válvula mitral se habla de IM orgánica, cuyos ejemplos paradigmáticos son la insuficiencia mitral mixomatosa y la reumática. En contraposición a esta situación, cuando las valvas mitrales no presentan afección orgánica, sino que la incompetencia valvular está vinculada a una alteración de la geometría ventricular, ya sea global y/o regional que lleva a la coaptación valvar inadecuada .
En cuanto al mecanismo de la insuficiencia mitral Carpentier describe una clasificación funcional de la IM en 3 subgrupos según el funcionamiento de las valvas.:
Tipo I: movimiento normal de las valvas
Tipo II: movimiento excesivo de las valvas (prolapso)
Tipo III a: movimiento restringido de las valvas en diástole
Tipo III b: movimiento restringido de las valvas en sístole.
La insuficiencia mitral (IM) es de etiología degenerativa en la mayoría de los casos. La enfermedad degenerativa mixomatosa afecta al 2-3% de la población y su espectro patológico es amplio, abarcando desde cambios leves en el segmento P2 de la valva posterior con elongación o ruptura de cuerdas que determinen un prolapso valvar (deficiencia fibroelástica) hasta formas más complejas con mecanismos de insuficiencia mixtos como la enfermedad de Barlow, incrementando la dificultad en la reparación.
El hallazgo más común en los pacientes con enfermedad degenerativa es el prolapso de la valva posterior con un mecanismo de disfunción tipo II de Carpentier, es decir que la valva posee un movimiento excesivo, ya sea por elongación o rotura de cuerdas, lo que da por resultado diversos grados de regurgitación de la válvula mitral debido a la mala coaptación de las valvas durante la contracción. En manos experimentadas la enfermedad degenerativa de la valva posterior tiene tasas de éxito en la reparación superior al 95% de los casos.
Deficiencia Fibroelástica
La deficiencia fibroelástica se caracteriza por déficit de tejido conectivo en el los componentes del aparato mitral. La deficiencia de colágeno, elastinas y proteoglicanos determinan un afinamiento del tejido, lo que conlleva al elongamiento, expansión y prolapso de las valvas. Un cambio patológico secundario en los segmentos prolapsantes resulta en depósito mixoide y engrosamiento de las mismas en etapas más avanzadas de la enfermedad.
Los pacientes con deficiencia fibroelastica suelen ser asintomáticos hasta que se produzca una ruputura cordal por afinamiento y debilitamiento de los tejidos.
Enfermedad de Barlow
La enfermedad de Barlow es un estadío avanzado de la enfermedad mitral degenerativa, en la cual la infiltración de tejido mixoide en las valvas resulta en una válvula de apariencia mixomatosa con exceso de tejido valvar engrosado. Las cuerdas suelen estar engrosadas, fusionadas o calcificadas y elongadas.
Si bien la etiología de enfermedad de Barlow es desconocida, puede tener un componente genético o familiar, pero la mayoría de los casos se dan esporádicamente.
Típicamente se presenta en pacientes jóvenes alrededor de los 40 años, siendo más frecuente en el sexo femenino. Suele mantenerse asintomática por largos períodos de tiempo, siendo muy común su hallazgo en controles médicos de rutina.
El deterioro de la función ventricular, el inicio de fibrilación auricular o el desarrollo de síntomas (palpitaciones, disnea, fatiga o presincopes) son los eventos que marcan la necesidad de consultar a un cirujano cardiaco para indicar la cirugía mitral, dado que la sobrevida del paciente sintomático o con deterioro ventricular disminuye año tras año.
- Etiologic Classification of Degenerative Mitral Valve Disease: Barlow’s Disease and Fibroelastic Deficiency Ani C. Anyanwu, MD, and David H. Adams, MD. Semin Thorac Cardiovasc Surg 19:90-96 © 2007 Elsevier Inc..
- Consenso Valvulopatías SAC 2015. Revista Socedad Argentina de Cardiología. VOL 83 CONSENSO DE VALVULOPATÍAS / 2015
- Carpentier A, Chauvaud S, Fabiani JN et al. Reconstructive surgery of mitral valve incompetence: ten-year appraisal. J Thorac Cardiovasc Surg 1980 March;79(3):338-48.